Eile ist der größte Risikofaktor
von Ulrike Wagner, Eschborn
Immer mehr Touristen erstürmen den Himalaya. Trekking-Reisen sind in, und am stärksten lockt das Dach der Welt. An Höhenkrankheit denken nur wenige, obwohl die Symptome bereits ab 2500 Meter auftreten können. Zahlreiche Kreuze säumen bereits einige beliebte Trekking-Routen. Dabei können bedachtes Verhalten und ein langsamer Aufstieg die oft lebensbedrohlich verlaufende Krankheit verhindern.
Ursache für die akute Höhenkrankheit ist der geringere Luftdruck und der damit verbundene geringere Sauerstoffpartialdruck in großen Höhen. Der menschliche Körper versucht, den Sauerstoffmangel mit einer höheren Atemfrequenz und einem gesteigerten Ruhepuls auszugleichen. Außerdem nimmt die Zahl der roten Blutkörperchen zu. Diese steigt zum Beispiel in einer Höhe von 4500 Metern bereits nach zwei Tagen um etwa 10 Prozent. Dadurch wird der Körper zwar besser mit Sauerstoff versorgt, die größere Zellzahl im Blut erhöht jedoch das Risiko für Durchblutungsstörungen, Ödeme und Thrombosen. Viele Wissenschaftler halten das Höhenhirnödem (HACE = High Altitude Cerebral Edema) und die akute Höhenkrankheit für verschieden schwere Manifestationen des gleichen Krankheitsgeschehens.
Genau genommen handelt es sich dabei nicht um ein Ödem, sondern um eine Gehirnschwellung, also eine allgemeine Gehirnvergrößerung, einschließlich der Zunahme des cerebralen Blutvolumens und der Cerebrospinalflüssigkeit. Ursache sind wahrscheinlich Veränderungen der Blut-Hirn-Schranke, die unter Sauerstoffmangel undicht wird, so die Theorie.
Beim Höhenlungenödem (HAPE = High Altitude Pulmonary Edema) tritt vermehrt Flüssigkeit aus den Lungengefäßen ins Lungengewebe und in die Lungenbläschen über. Dadurch wird der Gasaustausch weiter beeinträchtigt und der Sauerstoffmangel im Körper zusätzlich verstärkt.
Anzeichen einer leichten akuten Bergkrankheit (siehe Kasten) treten oft schon zwischen 2000 und 2500 Metern Höhe auf. Wer unter gesunden Erwachsenen dafür anfällig ist, lässt sich im Voraus nicht bestimmen. Menschen, die körperlich fit sind, leiden genauso häufig unter den Symptomen wie weniger trainierte. Auch Rauchen ist kein Risikofaktor. Ältere Menschen sind nicht stärker gefährdet als Jugendliche. Einzig Kinder und Kleinkinder tragen ein höheres Risiko.
Kopfschmerz
Übelkeit
Erbrechen
Sehstörungen
Schwindel
Ruhepuls um mehr als 20 Prozent beschleunigt
Husten
Atemnot
Gesichts- oder Unterschenkelödeme
Appetitlosigkeit
Schlafstörungen
Leistungsabfall
Psychisch auffälliges Verhalten wie Kritiklosigkeit, Überaktivität, Euphorie, vernunftwidriges Verhalten
Ein Parameter, der häufiger bei Menschen beobachtet wird, die empfänglich für die Höhenkrankheit sind, ist eine geringe Steigerung der Atmung unter Sauerstoffmangel. Allerdings schützt ein hoher Atemantrieb unter Hypoxie nicht automatisch vor der Erkrankung.
Hauptauslöser der Höhenkrankheit ist ein zu rascher Aufstieg. Daneben spielen Überanstrengung, Alkoholgenuss, Flüssigkeits- und Mineralmangel durch die in der Höhe vermehrte Ausscheidung (Höhendiurese), Infekte sowie Schlafmittel eine Rolle.
Ruhetag oder Abstieg
Zeigen sich die ersten Symptome der akuten Höhenkrankheit, so sollte man nicht weiter aufsteigen, sondern einen Ruhetag einlegen. Oft verschwinden die Beschwerden innerhalb von ein bis zwei Tagen völlig. Die Kopfschmerzen können mit 600 mg Ibuprofen behandelt werden (geringere Dosen sind meist nicht wirksam). Wer nur unter Analgetika schmerzfrei wird, sollte nicht weitersteigen, sondern so lange rasten, bis auch ohne Schmerzmittel Symptomfreiheit eintritt.
Da Symptomfreiheit bedeutet, dass man sich akklimatisiert hat, kann der Aufstieg langsam wieder aufgenommen werden. Bergsteiger sollten selbst milde Symptome nicht auf die leichte Schulter nehmen. Denn bereits bei leichter Höhenkrankheit kann es zu kurzen Bewusstseinsstörungen kommen, wodurch die Unfallgefahr dramatisch steigt. Verschlimmern sich die Symptome bis zum nächsten Morgen, sollte der Betroffene sofort unter Begleitung absteigen.
Wenn Warnzeichen (siehe Kasten) auftreten, muss der Erkrankte sofort mindestens 500 Meter absteigen, besser sogar auf unter 2500 Meter. Andere Richtlinien sind nicht ganz so streng und geben vor, bis zu der Höhe abzusteigen, auf welcher der Patient zuvor eine Nacht beschwerdefrei verbracht hat. Selbst einen nächtlichen Abstieg sollte man hier in Kauf nehmen, denn das Warten auf gleicher Höhe ist in diesem Zustand gefährlich. Im Zweifel immer hinunter ist einer der Leitsätze zur Therapie der Höhenkrankheit. Dabei gilt: Nie alleine absteigen.
Ist der Abstieg bei schwerer akuter Höhenkrankheit und bei ersten Anzeichen von Lungen- und Höhenhirnödem mit Anstrengungen verbunden, sollte der Patient sich grundsätzlich abtransportieren lassen, weil körperliche Aktivität das Krankheitsbild bedrohlich verstärken kann.
Hartnäckiger, schwerer Kopfschmerz
Hartnäckige, schwere Übelkeit mit Erbrechen
Schwerer Husten, auch ohne Auswurf
Herzrasen und schneller Puls
Schlaflosigkeit
Schnelle Atmung
Atemnot bei Anstrengung
Nächtliche Atemnot in Ruhe
Rapider Leistungsabfall
Lichtempfindlichkeit
Schwindel, Gangunsicherheit
Benommenheit
Reduzierte Harnmenge unter 0,5 Liter
Ausscheidung von dunklem Harn
Druck auf der Brust
Immer in Begleitung
Treten die Alarmzeichen (siehe Kasten) auf, herrscht akute Lebensgefahr und der Patient muss so schnell wie möglich in geringere Höhen gebracht werden. Wichtig: Bei allen Formen der akuten Höhenkrankheit, besonders aber beim Höhenlungenödem, muss der Oberkörper möglichst aufrecht gelagert werden (mindestens 30° Neigung), da dies den pulmonalarteriellen Druck senkt. Auch ein Abtransport darf nicht flachliegend, sondern muss in möglichst sitzender Position erfolgen.
Auf keinen Fall sollte man auf Rettung von außen warten. "Bereits etliche an HACE oder HAPE erkrankte Personen sind beim tagelangen Warten auf den angeforderten Helikopter verstorben und hätten durch einen raschen terrestrischen Abtransport in tiefere Lagen gerettet werden können", schreibt Professor Dr. Franz Berghold von der Österreichischen Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin.
Oft kommt es gerade in größeren Gruppen dazu, dass Betroffene ihre Beschwerden verschweigen. Sie wollen den Anschluss nicht verlieren und die Gruppe nicht aufhalten. Das erklärt, warum 80 Prozent der tödlichen Zwischenfälle sich in organisierten Gruppen ereignen, die aber nur 40 Prozent der Trekking-Reisen ausmachen.
Schwer kranker, bewusstloser oder verwirrter Patient
Atemnot in Ruhe
Schwerer Husten mit braunem Auswurf
Fehlende Harnproduktion
Diejenigen Maßnahmen, die neben dem Abstieg am besten für die Notfalltherapie der schweren akuten Höhenkrankheit, dem Höhenlungen- und Höhenhirnödem geeignet sind, sind mit einigem Aufwand verbunden. So sollten Wanderer beim Trekking in größere Höhen immer Sauerstoffflaschen parat haben, was aber oft nicht berücksichtigt wird. Sauerstoff gilt als Therapie der Wahl bei schwerer akuter Höhenkrankheit, beim Höhenlungen- und Höhenhirnödem.
Alternative zur Sauerstoffbeatmung ist ein Überdrucksack. Ein bis zwei Stunden in der hyperbaren mobilen Kammer reduzieren oft die Symptome eines Höhenlungen- und Höhenhirnödems, ersetzen aber nicht den Abtransport, der unmittelbar danach erfolgen muss. Allerdings ist eine solche Kammer bei einem Notfall meist nicht zur Stelle. Experten sind sich noch nicht einig, ob es tatsächlich sinnvoll ist, den unhandlichen Überdrucksack auf jede Trekkingtour mitzunehmen. Außerdem müssen Helfer ständig pumpen, um den Druck in der hyperbaren Kammer aufrechtzuerhalten - in großen Höhen eine starke Belastung.
Medikamente
Zur Behandlung des Höhenlungenödems wird der Calciumantagonist Nifedipin (zum Beispiel Adalat®) eingesetzt, bei Höhenhirnödem Dexamethason (zum Beispiel Fortecortin®). Keines der Medikamente hat jedoch eine Zulassung für die jeweilige Indikation. Nifedipin senkt den arteriellen Druck in den Lungengefäßen und verbessert den Sauerstoffgradienten zwischen Lungenbläschen und Blutgefäßen. Dadurch bildet sich letztlich das Alveolarödem rasch zurück. Bei der akuten Höhenkrankheit und dem Höhenhirnödem ist Nifedipin unwirksam. Wegen des Risikos schwerer hypotoner Zwischenfälle sollte die Retardform eingesetzt werden: sofort und danach bei Bedarf alle sechs Stunden 20 mg Nifedipin retard.
Dexamethason gilt als Mittel der Wahl bei schwerer akuter Höhenkrankheit und beginnendem Höhenhirnödem. Es stabilisiert vermutlich die Blut-Hirn-Schranke und verbessert damit die Symptome (Dosierung: zu Beginn 8 mg, dann alle sechs Stunden 4 mg in Tablettenform). Beim Höhenlungenödem ist es allerdings völlig unwirksam. Frühzeitiges und abruptes Absetzen kann zu einem schweren Rebound führen. Ist ein Abtransport vorerst unmöglich, hat sich bei Patienten mit Höhenhirnödem die Kombination von Dexamethason und Überdruckbehandlung als vorteilhaft erwiesen. Bei unklaren schweren Formen empfiehlt Berghold eine Tripeltherapie aus Dexamethason, Nifedipin und Sauerstoff oder Überdrucksack.
Obwohl Acetazolamid (Diamox®) von einigen Stellen noch zur Behandlung der akuten Höhenkrankheit empfohlen wird, raten andere Mediziner davon ab. Denn bei der leichten Form ist die Einnahme des Wirkstoffs nicht wirklich notwendig, und bei mittelschwerer bis schwerer Höhenkrankheit ist Dexamethason besser wirksam. Beim Höhenlungenödem ist Acetazolamid nicht nur weitgehend wirkungslos, es kann die Symptome sogar verstärken. Weitere Medikamente, wie Theophyllin, Ginkgo-biloba-Präparate und Montelukast werden derzeit geprüft.
Prävention
Vor der Höhenkrankheit kann man sich schützen. Die einfachste und sicherste Prophylaxe ist ein langsamer Aufstieg. Allerdings wird dies von den wenigsten Bergwanderern in die Tat umgesetzt, schreibt das Auswärtige Amt. Dabei sind die Regeln einfach. In Höhen über 2500 Meter sollte man pro Tag maximal 300 bis 500 Höhenmeter überwinden, über 3000 Meter maximal 250 bis 300 Meter (jeweils gerechnet vom Schlafplatz). Während des Tages ist ein Aufstieg in höhere Lagen unbedenklich, wenn am Abend die Höhe des Schlafplatzes entsprechend niedriger gewählt wird.
Nach etwa 1000 Metern sollte man eine Anpassungs- und Ruhephase von zwei Tagen einlegen. Außerdem muss man den Flüssigkeitshaushalt anpassen. Pro 1000 Meter sind zusätzlich 1,5 Liter Flüssigkeit angebracht. In den ersten drei Tagen sollte man nicht in Höhen über 3000 Metern schlafen. Für die Akklimatisierung an größere Höhen hilft meist bereits ein mehrtägiger Aufenthalt auf 3000 Meter. Denn die Prävalenz der Höhenkrankheit ist umso höher, je weniger Tage die Bergsteiger zuvor über 3000 Meter verbracht haben.
Einige Höhenmediziner empfehlen Acetazolamid zur Propyhlaxe der akuten Höhenkrankheit - vor allem, wenn durch frühere Touren bereits klar ist, dass der Betroffene empfindlich auf den Aufenthalt in großen Höhen reagiert oder ein rascher Aufstieg in große Höhen zum Beispiel bei Rettungsaktionen unumgänglich ist. Der schwefelhaltige Carboanhydrasehemmer erhöht die Ventilation in Ruhe und unter Belastung, verbessert den Gasaustausch, senkt den Gehirndruck und verbessert die Sauerstoffversorgung im Gewebe. Möglicherweise lassen sich die Symptome der akuten Höhenkrankheit dadurch verhindern. Allerdings wird oft die verstärkte Diurese als Gegenargument angebracht. Diese könne jedoch durchaus wünschenswert sein, weil dadurch der cerebrale Druck gemindert wird, so Berghold.
Eine wiederholte und unkritische Anwendung von Acetazolamid kann allerdings Thrombosen verursachen. Kritiker der prophylaktischen Einnahme der Wirkstoff befürchten, dass dieser die ersten Symptome einer akuten Höhenkrankheit verschleiert und es dadurch erst recht zu tödlichen Zwischenfällen kommt.
Einer der häufigsten Fehler ist, weiterzusteigen, wenn trotz prophylaktischer Einnahme Symptome einer leichten Höhenkrankheit auftreten. Denn die Substanz kann die Entstehung eines Höhenlungenödems nicht verhindern. Nur wer unter Acetazolamid völlig symptomfrei ist, darf risikolos höher steigen. Prophylaktisch wird eine niedrige Dosierung empfohlen: zweimal 125 mg ab 24 Stunden vor Überschreiten der 3000-Meter-Linie für zwei bis drei Tage, mindestens aber für 24 Stunden nach Erreichen der definitiven Aufenthaltshöhe. Bei Sulfonamidallergie darf das Medikament nicht eingenommen werden.
Montag, 16. Juli 2012
Genf – Der Carboanhydrasehemmer Acetazolamid ist unter alpinen Bergsteigern ein beliebtes Mittel zur Prävention der Höhenkrankheit. Die deutlichste Wirkung wird einer Meta-Analyse in High Altitude Medicine & Biology (2012, 13: 82-92) zufolge jedoch bei Touristen und Arbeitern erzielt, die mit einem Fahrzeug in kurzer Zeit auf große Höhen gelangen.
Bei 10 bis 20 Prozent aller nicht akklimatisierten Menschen kommt es nach dem Aufstieg auf 2.500 bis 3.000 Meter über Meeresspiegel zu einer akuten Höhenkrankheit. Bei einem Aufenthalt auf über 4.000 Meter kann die Inzidenz auf bis zu 80 Prozent steigen. Leitsymptom sind Kopfschmerzen, die mit unspezifischen Allgemeinbeschwerden einhergehen. In schweren Fällen kann es zu zum lebensgefährlichen Hirnödem mit therapieresistenten Kopfschmerzen, Ataxie und Bewusstseinseintrübung kommen und/oder zum ebenfalls oft letalem Lungenödem mit bronchialen Beschwerden, Husten, Fieber und Atemnot.
Vielen alpinen Bergsteigern ist die Gefahr bewusst. Der Anteil der Himalaya-Touristen, die sich mit Acetazolamid gegen die Höhenkrankheit (zu) schützen (versuchen), ist nach Auskunft von Bengt Kayser von der Universität Genf von einem Prozent im Jahr 1986 auf 25 Prozent im Jahr 2010 gestiegen. Der Physiologe hat 24 Studien mit 1.011 Probanden ausgewertet, die die Wirkung von Acetazolamid in der Tagesdosis von 250, 500, oder 750 mg untersucht haben.
Das vielleicht überraschendste Ergebnis war, dass die Dosierung nur einen geringen Einfluss auf die Wirkung hatte. Bereits mit 250 mg/die wurde die Inzidenz der akuten Höhenkrankheit um 45 Prozent gesenkt (Risk Ratio RR 0,55; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,42-0,74), bei 500 mg/die wurde das Risiko um 50 Prozent (RR 0,50; 0,40-0,63) gesenkt und bei 750 mg/die treten 55 Prozent weniger Erkrankungen auf (RR 0,45; 0,34-0,61).
Kayser rät zu einer ausreichend hohen Dosierung, soweit sie vertragen wird. Die wichtigsten Nebenwirkungen von Acetazolamid sind Polyurie und Geschmacksstörungen. Beide treten laut den Studienergebnissen in den höheren Dosierungen von 500 und 750 mg/die häufiger auf, während es bei der Parästhesie keine Abhängigkeit von der Dosis gibt.
Die präventive Wirkung wertet Kayser mit der Number needed to treat. Dies ist die Zahl der Personen, die Acetazolamid einnehmen müssen, um die Höhenkrankheit bei einer Person zu verhindern. Diese Zahl ist bei den Bergsteigern, die zu Fuß den Berg besteigen, mit 5,3 (in der höchsten Dosierung) besonders hoch. Hier werden demnach die wenigsten Höhenkrankheiten verhindert.
Der Grund ist allerdings nicht die schwache Wirkung von Acetazolamid in dieser Gruppe, sondern eher das infolge des langsamen Anstiegs um 14 Meter/Stunde geringe Ausgangsrisiko von 34 Prozent. Wenn die Touristen mit Bus oder Auto in einer Studie 491 Meter den Berg hochfahren, kommt es ohne Acetazolamid bei 60 Prozent zur Höhenkrankheit. Entsprechend niedriger war die Number needed to treat mit 3,0 (in der höchsten Dosierung).
Das gleiche Risiko hatten übrigens Bergsteiger, die mit dem Bus anreisten und dann zu Fuß weiter anstiegen und insgesamt nur einen Höhenunterschied von 133 Meter/Stunde überwanden. Am höchsten war das Ausgangsrisiko in Experimenten in der hypobaren Druckkammer: Wurde ein Anstieg von 4.438 Meter/Stunde simuliert, erkrankten 86 Prozent der Teilnehmer. Die Number needed to treat betrug hier nur 2,1.
